ダブルチェックはなぜ機能しなかったのか

医療事故などで原因がダブルチェックが機能していなかったという報道を耳にする場合がありますが、なぜ機能しないのでしょうか。

仕事を行うに当たってダブルチェックはミスを防ぐための有効な仕組みとして多くの職場で導入されてると思います。しかし実際には、ダブルチェックが行われていたにもかかわらず事故やミスが発生するケースも少なくありません。なぜこのようなことが起こるのでしょうか。

その主な原因の一つとして挙げられるのが、二回目にチェックする者が一回目のチェックは正しいという前提で確認してしまいやすいことです。つまり「すでに誰かが確認しているのだから間違いはないだろう」という思い込みが働き、確認作業が形式的になったり、注意深さが不足したりする傾向があります。本来ダブルチェックは独立した二重の確認であるべきですが、こうした心理的な要因によってチェックの質が低下してしまうことがあります。

また、チェック手順が明確でない場合や、業務が忙しく十分な時間をかけられない場合も、ダブルチェックが形だけのものになりがちです。

では、ダブルチェックを有効に機能させるためにはどのような対策が必要でしょうか。まず重要なのは、二回目のチェックは一回目とは独立した確認であるという意識を徹底することです。可能であれば、一回目の結果を前提にせず、同じ資料や情報を基に改めて確認する方法を取り入れると効果的です。

次に、チェックの手順を明確にしたチェックリストを作成し、確認すべき項目を具体的に示すことも有効です。チェック内容が明確になれば、確認作業が形式的になることを防ぐことができます。また、ダブルチェックを行うための時間的余裕を確保することも重要です。業務が過度に忙しい状況では、どうしても確認作業が簡略化されてしまうからです。

さらに有効な方法として、他の観点からチェックがかかる仕組みを取り入れることも挙げられます。同じ業務に慣れている者同士で確認すると、どうしても同じ思考パターンになりがちです。その結果、同じ見落としが起こる可能性があります。そこで、別の部署の担当者や異なる立場の人が確認する仕組みを取り入れると、新たな視点からのチェックが可能になります。いわば「視点の異なるチェック」を組み合わせることで、見落としのリスクを減らすことができます。

また、職場全体として「ミスを見つけることは組織を守る行為である」という認識を共有することも大切です。誤りを指摘することをためらわない職場風土をつくることで、ダブルチェックの実効性は大きく高まります。加えて、事例を共有したり研修を行ったりすることで、チェックの重要性を継続的に啓発していくことも効果的です。

ダブルチェックは、単に作業を二回行えばよいというものではありません。独立した確認として丁寧に実施され、さらに異なる視点からのチェックが組み合わされてこそ、本来の効果を発揮します。仕組みだけに頼るのではなく、その運用方法や職場の意識づくりにも目を向けることが、ミスの防止につながる重要なポイントといえるでしょう。